LA CRISIS DE LA SALUD

 

Julio 25 de 2015

Los hospitales quebrados, las EPS no pagan, los usuarios se quejan, los medios registran la tragedia particular de cada caso dramático, los médicos en medio de semejante problema. Total: la “crisis” de la salud.

 

Pero yo no creo que la salud esté en una crisis, si entendemos esta palabra como el cambio brusco del curso de una situación. No se trata de un cambio brusco en el curso de nada. Yo creo que es el sistema el que tiene enormes defectos estructurales y nadie asume el costo político de enfrentarlos. Porque va a tocar reformar drásticamente el sistema… ojalá, antes de que se reviente.

 

Declaración de conflicto de intereses: antes de empezar me permito informar que soy un Cardiólogo Intervencionista retirado que no tiene ningún conflicto de intereses con ninguno de los actores del sistema. Ya no ejerzo la profesión, no facturo, no soy dueño ni socio de ninguna IPS, no pertenezco a las directivas de ningún hospital, no tengo ninguna relación con la industria farmacéutica ni de dispositivos, no tengo farmacia, ni funeraria, compro las pastillas que me tomo todos los días y mi única relación con el sistema es la de un usuario ocasional.

 

Pero ejercí mi profesión por muchos años como subespecialista director de un servicio grande y como miembro del consejo médico del que creo es el más importante hospital de Colombia. Mi formación tuvo lugar durante la época del Seguro Social (que atendía a los empleados del sector privado con empleo formal) y mi ejercicio profesional durante la implementación de la ley 100, proclamada en 1.993. En otras palabras, sin ser un experto, he vivido el sistema, lo he visto crecer y desarrollarse y por eso me atrevo a opinar.

 

Sin querer simplificar el tema más de lo que se merece, pero con la idea de ser claros sin tener que escribir un libro entero sobre el asunto, en el fondo el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) no es otra cosa que una estructura que pretende atender las necesidades de salud de todos los colombianos. Esta estructura obtiene su financiación de los ciudadanos, que estamos obligados a aportar en proporción a los ingresos. Los ricos aportan más que los pobres, los muy pobres no aportan nada. Se obtiene entonces un dinero con el que se pagará la atención de las necesidades de salud de los usuarios. Como no toda la población se va a enfermar al mismo tiempo ni todos los enfermos van a presentar enfermedades de alto costo, la cosa debería funcionar: muchos pagan (unos más, otros menos, otros nada), unos pocos se enferman, el dinero alcanza, los atendemos sin problemas.

 

Para que el dinero recaudado alcance para pagar la atención de los enfermos tenemos entonces que estimar lo que nos va a costar esta atención (a esta cifra la llamamos “costo del sistema”). A partir de allí calculamos cuánto tiene que aportar cada ciudadano y a la cifra obtenida la llamamos “unidad de pago por capitación (UPC)” y asunto resuelto. Debo aclarar que hacer estos cálculos y estimaciones no es tarea sencilla, pero los expertos se encargan de hacerlo y el sistema debe funcionar.

 

Sobre los cálculos descritos arriba toca hacer unas precisiones para evitar confusiones:

 

  • La cifra recaudada siempre tendría que ser mayor que los costos del sistema o nuestra figura no podría funcionar.

  • La UPC tiene que tener alguna relación con el grado de riqueza del país y de sus ciudadanos. En otras palabras, si el cálculo de la UPC da muy alto las cifras cuadrarían en el papel, pero el recaudo no se produciría porque la gente no lo podría pagar. Vamos a atender a todos los colombianos, pero con las mismas maticas de café de siempre. Si la UPC la calculamos en niveles irreales para Colombia entonces nadie paga, promovemos la evasión, la elusión y el recaudo nunca será el esperado.

  • Si los costos de atención suben, la UPC debe hacerlo como mínimo en la misma proporción, lo que resulta ser un problema muy serio si releemos el punto 2.

 

El problema fundamental del sistema, en mi opinión, es que la cifra recaudada ha sido menor que los costos, incluso, desde el primer año. La ecuación simplemente no da. Las distorsiones que hoy vemos son fundamentalmente la manifestación de este problema: queremos atender las necesidades de salud de toda la población y no tenemos -como sociedad- con qué, aunque nuestro sistema legal defina en letras de oro la salud como un derecho fundamental de las personas (Ley 1751 de 2015). El estado somos todos y no tenemos el dinero para financiar el sistema tal y como está diseñado. Da pesar pero es la realidad: nos hizo más el ojo que la barriga.

 

El asunto se pone aún más difícil si uno mira el aumento de los costos médicos en el transcurso de los últimos años. A los médicos nos es muy fácil verlo desde el punto de vista cualitativo: todos los días aparecen nuevas enfermedades, nuevos métodos diagnósticos, nuevos dispositivos y nuevos tratamientos, tanto para las enfermedades que ya tenían uno como para aquellas que otrora no tenían tratamiento conocido. A esto lo llamamos progreso de la medicina y es extremadamente costoso. Como no existe tope para la forma como los doctores y científicos del mundo inventamos y desarrollamos aparatos y métodos para prolongar la vida y mejorar la salud, es fácil colegir las implicaciones cuantitativas, es decir, en términos de costos. Si uno mira los datos del Banco Mundial puede observar que el gasto en salud per cápita en Colombia pasó de US$ 197.4 en 2005 a US$ 533.1 en 2013. Esto es un estrambótico aumento del 270% en tan solo 8 años (http://bit.ly/1JBO2Ai). A ningún médico que trabaje cuarto nivel le sorprende esto pues ha visto con sus propios ojos cientos de ejemplos que demuestran aumentos increíbles de los costos en medicina. A manera de ejemplo: el reemplazo de la válvula aórtica, que se podía hacer en cirugía con 10 millones de pesos, ahora tiene como nueva opción un método menos invasivo que cuesta más de 100 millones de pesos. Y como es menos invasivo se lo podemos aplicar además a los pacientes que no tolerarían la cirugía, a los muy muy viejitos o a los que tienen enfermedades adicionales que no les permitirían tolerar el procedimiento quirúrgico. Pero el costo es 10 veces mayor y los candidatos al procedimiento muchos más. Pero es una maravilla, se llama el progreso de la medicina. Pues lo mismo sucede con todas las especialidades. El aumento de los costos de la salud jamás tendrá fin.

 

Para aclarar mejor lo anterior, si hiciéramos una pequeña gráfica desde 1993 (cuando se inició la implementación de la ley 100), veríamos cómo el recaudo del sistema fue inferior al gasto desde el principio (arrancamos con déficit) y la brecha se ha ido ampliando terriblemente, en la medida en que la UPC sube muy poco y los costos médicos ascienden meteóricamente:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Uno podría resumir o ejemplificar las distorsiones que resultan de lo anterior? Yo creo que sí: un paciente de una zona rural solicita atención porque tiene hemofilia y está sangrando, la EPS le niega el factor VIII que hay que ponerle, el paciente pone una tutela, el juez falla (en derecho, por aquello de los derechos fundamentales) a favor del paciente y obliga a la EPS a pagar el medicamento, la EPS emite una orden de atención para una IPS, el hospital atiende al enfermo. ¿Valor de la cuenta por los 15 días de factor VIII?: tres mil millones de pesos (el 400% del presupuesto anual de la EPS para la región a la cual pertenece el enfermo. Probablemente el presupuesto de todo un mes para la ciudad o de una semana para el departamento). La IPS le manda la cuenta a la EPS, la EPS no la paga (no tiene el dinero), trata de recobrar en el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) que tampoco tiene cómo pagar. ¿No ve que la cuenta no da? ¿No ve que los ingresos del sistema son casi los mismos y los costos son enormes? Los hospitales no le pagan a sus médicos, ni a sus empleados ni a sus proveedores porque las EPS no les pagan a ellos. Algunos tienen incluso que cerrar sus puertas, los medios de comunicación hacen un escándalo: el gobierno no cumple con su obligación constitucional. ¿Cómo es posible que se me muera mi familiar por falta de atención? ¿Paseo millonario? No hay derecho. Las distorsiones son muchas y muy horribles, pero la mayoría, en mi humilde opinión, producto de un solo problema real: la ecuación no da, el dinero recaudado no alcanza para atender todas las necesidades de salud de todos los usuarios, con todos los métodos disponibles, todo por proteger la vida, cueste lo que cueste. Un sistema de reaseguro podría proteger el sistema de estas enfermedades catastróficas, pero la idea fundamental es la misma. En algún momento hay que poner un límite. Si todas las pacientes con leucemia linfoblástica aguda tienen que acudir a Houston a recibir un trasplante de medula ósea, en unos meses el sistema estaría en la ruina. No tendremos como pagar las vacunas, ni los esquemas de prevención de enfermedades, ni los anti hipertensivos, ni nada.

 

Y todo esto sin mencionar la corrupción que da cuenta de un buen porcentaje de los pocos recursos disponibles porque, desafortunadamente, se presenta en todos los niveles de la cadena. Sólo sobre corrupción podríamos escribir interminables páginas. Por supuesto que es muy grave y debe combatirse, sin embargo, en este artículo nos centraremos básicamente en la estructura fundamental del sistema.

 

Pero a mí no me gusta la gente que critica sin proponer. Por eso yo propongo dos tipos de soluciones: una a corto plazo y otra a largo plazo, es decir, de fondo.

 

La solución a corto plazo es que el gobierno obtenga los recursos necesarios para rescatar al sistema de la coyuntura actual, es decir, para fondear el FOSYGA para que pueda pagar sus actuales deudas a las EPS y estas a su vez a los hospitales. Los recursos no pueden salir sino de 4 posibles fuentes:

 

  • De una modificación al presupuesto nacional (yo espero, por ejemplo, que en un futuro cercano el porcentaje del presupuesto asignado a la guerra pueda bajar y la salud recibir un incremento). Esta modificación no puede solucionar todo el déficit porque implicaría suspender planes gubernamentales muy importantes para el desarrollo de la nación. Pero ayudaría.

  • De una reforma tributaria que rescate al sistema. Si pusimos un 4 x 1000 para rescatar al sector financiero, ¿no podemos rescatar la salud?

  • De la emisión de deuda pública destinada a fondear el sistema.

  • De la impresión de dinero para fondear el sistema. Ni pensemos en esta.

 

El problema de este rescate es que no veo fácil que el gobierno se le mida a asumir el costo político de hacerlo. Las reformas tributarias recientes han golpeado con fuerza a las empresas y la caída de los ingresos del estado, representada en parte por los bajos precios del petróleo, nos pone en una situación muy difícil. El presidente de la república, en buena hora empeñado en resolver el conflicto armado, con todo su capital político jugado en este tema, no tiene forma de atacar otro frente del tamaño del problema de la salud. Eso le tocará a otro.

 

Pero el rescate toca hacerlo. Y más temprano que tarde, antes de que el hueco sea tan grande que no tenga solución práctica.

 

La solución de fondo es la más compleja porque implica replantearnos como sociedad el valor de la salud, de la vida y el conflicto ético que representa el derecho de un individuo sobre el de toda una comunidad. Sin querer presentar el problema de un modo en exceso más simple de lo que realmente es, la solución de fondo pasa por reestructurar el sistema para que en adelante (después del rescate) los recaudos sean suficientes para pagar los gastos médicos de la población, es decir, toca subir los recaudos y, principalmente, disminuir los costos. ¡Es tan fácil de entender como difícil de hacer!

 

Empecemos entonces por pensar en que habría que subir la UPC, es decir, deberíamos pagar más por un servicio que se torna cada vez más costoso. Ahora bien, el aumento de la prima no puede ser muy grande pues la población no podría pagarlo. Recuerden que no estamos en un país rico sino en un país con las mismas matas de café con las que empezamos la ley 100 (y con casi los mismos pozos petroleros, que ahora producen mucho menos dinero). No se trata simplemente de dividir los costos de la atención por el número de usuarios del régimen contributivo y listo. Los colombianos no podríamos pagar esa cifra. La evasión, la elusión y la corrupción serían mucho mayores que las actuales. Pero hay que subir la UPC, de eso no hay ninguna duda. El costo político de hacerlo se me parece al que tendría subir la gasolina en Venezuela: se dice fácil, pero hágalo.

 

Toca también y sobre todo disminuir los costos, y es aquí donde la cosa se pone peliaguda, difícil de tragar y dura, porque toca admitir como cierta una frase que diga más o menos lo siguiente: “El sistema va a pagar la atención hasta por un tope de x millones de pesos (lo que tenemos). Lo que cueste por encima no se puede atender porque no existe el dinero para hacerlo. Se atenderá cuando ese dinero se recaude”. ¿Quién dice esa frase? Pues el estado. ¡Ojo vivo! No se trata de atender a todo costo todos los pacientes de todas las enfermedades con todos los medicamentos durante los días del mes que nos dure el dinero. Y los demás que se mueran. ¡No señor! Se trata de establecer hasta qué nivel de complejidad y costos somos capaces de atender cada enfermedad y cada individuo. Mejor dicho, no podemos pagar ciento cincuenta millones por una prótesis aórtica para un individuo que en promedio vivirá tres meses más, ni miles de millones de pesos en cientos de cirugías de incontinencia urinaria leve. Estos son sólo dos ejemplos que se me vienen a la mente, sin embargo, los casos reales se cuentan por miles. No estoy renegando de los avances de la medicina que nos permiten vivir más y mejor. ¡Faltaría más! Durante todo el ejercicio de mi profesión navegué en la cresta de la ola de dichos avances, los promoví, los implementé. Recuerdo haber implantado el primer stent de la ciudad, la primera endoprótesis aórtica del país, el primer stent carotídeo de la región, recuerdo haber liderado el equipo que inició el programa de trasplante de corazón en esta región del país, etc., etc., etc. El problema es la sobreutilización de medicamentos y procedimientos. Los médicos sabemos que el tema pasa por el abuso y pone al país en los albores de una tragedia financiera. Y no somos los médicos necesariamente los culpables. Habrá algunos, pero en la mayoría de los casos es el sistema el que nos pone contra la pared y nos obliga a proponer tratamientos que se pueden hacer… pero que no tienen sentido. La futilidad y el concebir la salud como un negocio que haga ricos a unos pocos empresarios de la profesión puede llevar el sistema al descalabro total. Esta es la reflexión última que debemos hacer. No se trata de no usar las prótesis de ayuda auditiva. Se trata de no implantárselas a todo el que diga: ¿que qué?

 

Probablemente nos toque reescribir la Ley Estatutaria de Salud (http://bit.ly/1CV0tKQ), norma que a primera vista parece obvia, políticamente correcta y moralmente ineludible, pero que puede terminar dándole el puntillazo final al sistema de salud colombiano y dejando sin ninguna atención a millones de usuarios. Quiero enfatizar en que el problema no es esta ley en sí misma. No se trata de derogarla, sino de establecer hasta dónde podemos llegar con los gastos de cada patología y de cada ciudadano. Duro como un diablo, pero así es.

 

La Medicina se encontrará entonces completamente socializada. En este tipo de sistema prima el bien común sobre los derechos individuales de las personas: un solo individuo no se puede gastar todos los recursos del sistema en una sola enfermedad, con un tratamiento ultramoderno y exorbitantemente caro, así estas enfermedades catastróficas se puedan resolver financieramente con estrategias de reaseguro. Es aún peor, no podemos utilizar todos los tratamientos más modernos y más costosos en todos los que claramente los necesitan, en los que los necesitan un poco menos, en los que no es claro si los necesitan y en los que, mediante tutela, convencen a un juez que los necesitan sólo porque han oído hablar del tema.

 

Estamos hablando entonces de un esquema socializado, en el que los médicos trabajan para hospitales del estado, o para hospitales que aplican protocolos estatales a los pacientes del plan básico del sistema. Tienen un sueldo que crecerá en la medida en que lo haga su carrera académica, en la medida en que ascienda en un escalafón universitario. Este médico tendrá prestaciones sociales, horario y vacaciones, sin la urgencia de hacer cosas para poder facturarlas ni la influencia nefasta de la industria farmacéutica y de dispositivos en su vida y en sus decisiones. Es el estado quien elabora los protocolos de atención y quien define lo que a muchos les cuesta entender: el techo hasta donde un sistema es capaz de pagar por la salud de un ser humano sin poner en peligro el sistema entero. Son grupos de expertos los que, libres de toda influencia externa, estudian los riesgos y beneficios reales de cada tipo de tratamiento y plasman en los protocolos los límites al gasto médico. Existe toda una metodología muy seria para elaborar protocolos de manejo acordes con los avances de la medicina y con la estabilidad financiera de un sistema de salud, pero los resultados podrían determinar cosas como por ejemplo (exagerando, con fines ilustrativos, por supuesto): “la cuarta recidiva de carcinoma colorectal metastásico en paciente mayor de 85 años no recibirá un nuevo ciclo de quimioterapia”. La justificación estaría basada en las posibilidades de sobrevivir sopesadas con los costos de la atención y otras variables que entran en consideración. En nuestro sistema actual no faltaría quien le quiera vender otro ciclo de quimioterapia al sistema, para que se lo apliquen al pobre paciente. El más nuevo, el más caro, aunque no le vaya a servir para nada al enfermo. En nuestro sistema actual un juez tutelará el derecho a la vida y se gastarán, haciendo un homenaje a la futilidad, los recursos de todos. Otros países lo han logrado y nosotros tenemos que lograrlo también. Otros países han establecido protocolos de manejo serios, ajustados a la realidad clínica y económica. La cosa es que el objetivo del sistema es atender lo mejor posible a la mayor cantidad posible de enfermos, sin arriesgar nunca la salud económica del sistema mismo, pues esto equivaldría a arriesgar la salud de toda la población. El sistema tiene que permitir el progreso de la medicina, pero tiene que regularlo para evitar que se abuse en nombre él. Un protocolo de tratamiento no necesita ni implica que un grupo de médicos se reúna a decidir quién vive y quién muere. ¡Faltaría más! Si el paciente cumple con la condición descrita, no se le puede formular más quimioterapia. Fin de la historia. Estos protocolos tienen que tener carácter de ley y no pueden ser sujetos de tutela o demandas que reclamen el derecho a la vida o a la salud porque, si el dinero no alcanza, entre dos cosas que están bien, tocaría escoger a la que beneficia a un mayor número de personas.

 

El tema es entonces que si el sistema tiene cupo para 10 cirugías de corazón abierto este mes, ya se hicieron y estamos a 14 del mes, los que sigan llegando se programan para el mes siguiente y la lista se va corriendo, y corriendo, y corriendo, y llegaremos a las largas listas de espera que existen en los sistemas de salud de Inglaterra, España, Canadá, etc. Algunos pacientes fallecen en lista de espera, muchos otros se alivian tanto que hay que sacarlos de la lista porque no requerían la cirugía, sin embargo, la mayoría serán operados y el sistema seguirá vivo, ofreciendo la atención en salud que es capaz de ofrecer. El crecimiento de los costos en salud será morigerado por un análisis poblacional que logre determinar la conveniencia y factibilidad de implementar un tratamiento determinado. Con un sistema de salud equilibrado el país puede dedicarse a crecer, porque el crecimiento implica riqueza, la riqueza implica mayor recaudo y el mayor recaudo implica acceso a tratamientos más complejos y más costosos.

 

Esta solución tiene muchas implicaciones. Los “empresarios” de la salud, los que se dedican a facturar sin restricciones morales ni de ningún tipo tendrán que cambiar de actividad, los pacientes tendrán que entender que hay que meterse en listas de espera, los médicos se liberarán de la presión en la que hoy se encuentran, pues el paciente les exige el mejor tratamiento posible, mientras el hospital y la EPS les exigen ahorrar. Cuando un médico se ajusta a un protocolo está trasmitiéndole al enfermo el tratamiento que el estado le puede ofrecer de acuerdo con todos los factores mencionados. No es el médico el que niega ninguna atención, ni el hospital, ni las EPS. Es el sistema el que gasta lo que tiene para gastar. Y tendrá más en la medida en que la futilidad sea abolida, en la medida en que controlemos la corrupción y en la medida en que un país con una economía saludable pueda crecer de manera sostenida. Ciudadanos más ricos aportan más y el sistema puede asumir tratamientos más costosos.

 

Es duro pero no hay de otra. Alguien tendrá que atreverse. El costo político puede ser mayor que el del proceso de paz, pero el resultado lo merece. Se trata de la salud de todos.